Inschrijfformulier Lidmaatschap

Selecteer het gewenste lidmaatschap: *

Man of Vrouw?: *

Man
Vrouw

Vul de onderstaande velden in:

Achternaam: *

Voornaam: *

Voorletter(s): *

Adres *

Telefoonnummer (Thuis):

Telefoonnummer (Mobiel): *

E-mailadres (bij minderjarig ouders/ verzorgers ingeven): *

Geboortedatum (dag-maand-jaar): *

Legitimatienummer: *

(Legitimatienummer afkomstig van) *

Eerder lid geweest van Leerdam Sport/ andere voetbalvereniging?: *

Nee
Ja, van Leerdam Sport
Ja, een andere voetbalvereniging

Bij Ja, een andere voetbalvereniging, welke?:

KNVB (Bonds)nummer:

Eventuele voorkeurs team:

Eventuele opmerkingen:

( Incassomachtiging ) Door het verlenen van een machtiging zal de vereniging de contributie incasseren + éénmalig het inschrijfgeld (€ 7,50). Bij een eventuele beëindiging van het lidmaatschap wordt de automatische incasso gestopt. Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan Leerdam Sport ’55 om van zijn/haar hieronder genoemde (post)bankrekening het eenmalige inschrijfgeld (€ 7,50) en de contributie af te schrijven.

Bankrekeningnummer: *

Ten name van: *

Woonplaats: *

Bij betaling door Stichting Leergeld zal er geen gebruik gemaakt worden van bovenstaand rekeningnummer.

Voorkeur van betalen contributie: *

Jaarlijks
Halfjaars
Kwartaal
Via Stichting Leergeld (optie alleen icm een jaarlijkse contributie factuur)

Vanwege het belang van jouw privacy stellen we deze vraag.

Vind je het goed als je foto in het clubblad of media komt ? *

Een automatische afschrijving kan pas plaatsvinden als u daar toestemming voor geeft. Noteer uw bankrekeningnummer, tenaamstelling, woonplaats en de datum van deze machtiging. Als u het niet eens bent met de afschrijving, heeft u een maand de tijd om uw bank opdracht te geven het bedrag terug te boeken. Uw machtiging wordt automatisch ingetrokken bij het stopzetten van uw lidmaatschap. Bij opzeggen lidmaatschap tijdens het seizoen (1 juli tm 30 juni) blijft u tot het eind van het seizoen verplicht contributie te betalen. Opzeggen lidmaatschap dient altijd schriftelijk te gebeuren. Het bestuur is bevoegd leden met een contributieachterstand uit te sluiten van alle activiteiten, totdat deze is voldaan.

Ondergetekende verklaart alle bovenstaande gegevens naar eerlijkheid te hebben ingevuld en verklaart zich akkoord met de regeling zoals onderstaand vermeld. *

Ja, ik ben akkoord met bovenstaande en heb dit formulier naar waarheid ingevuld.

Volg ons op

Inschrijfformulier Lidmaatschap

Inschrijfformulier Lidmaatschap